на право управления транспортным средством
Место составления: _____________________________

Дата составления: _____________________года
Я, _____________________________ _____________________________, проживающий(ая) по адресу _____________________________ _____________________________, паспорт серия _____No _______________, выдан ______________, имея в собственности _____________________________ государственный регистрационный знак ______________________, идентификационный номер (VIN) ___________________________, год выпуска _______, двигатель No ______________________, шасси (рама) No _______________________, кузов (коляска) No ____________________, цвет __________________, паспорт транспортного средства (ПТС) серия ______No _______________, свидетельство о регистрации транспортного средства серия _____No _____________________________, выдано _____________________________ ___________________ года, доверяю _____________________________, проживающему(ей) по адресу _____________________________ паспорт серия _____ No______________, _____________________________управлять указанным транспортным средством, следить за его техническим состоянием, быть моим представителем в ГИБДД, а также расписываться за меня и выполнять все другие действия, связанные с выполнением этого поручения.
Доверенность выдана сроком на ________. БЕЗ ПРАВА ПЕРЕДОВЕРИЯ.

Подпись доверителя: _____________________________